Jika Anda jatuh sakit dan membutuhkan tindakan
medis tertentu, inilah saat yang tepat untuk memanfaatkan asuransi kesehatan
yang Anda miliki. Anda dapat mengajukan klaim untuk mendapatkan manfaat yang
dijanjikan dalam polis asuransi Anda.
Hak Anda
Klaim asuransi kesehatan merupakan hak dan upaya Anda sebagai
pemegang polis untuk meminta jaminan atau penggantian atas seluruh biaya medis
yang harus Anda keluarkan kepada pihak perusahaan asuransi.
Klaim ini dapat diajukan ketika Anda atau
tertanggung lainnya yang tercantum dalam polis asuransi tersebut mengalami
gangguan kesehatan dan membutuhkan tindakan medis, seperti rawat jalan, rawat
inap, pembedahan, dan lain sebagainya.
Pertanyaannya sekarang adalah mengapa ada klaim asuransi yang bisa ditolak?
Mengapa Ditolak?
Berikut ini adalah beberapa alasan mengapa penolakan klaim asuransi
kesehatan dapat terjadi.
Salah atau Tidak Menyampaikan Fakta Material dengan
Benar
Polis asuransi kesehatan Anda diterbitkan berdasarkan seluruh detail
informasi mengenai kondisi kesehatan Anda yang disampaikan secara jujur dan
benar. Contohnya, riwayat penyakit yang Anda idap.
Hal ini sesuai dengan prinsip Utmost
Good Faith yang menjadi dasar seluruh kontrak asuransi. Anda wajib
menyampaikan seluruh hal yang terkait dengan kondisi kesehatan Anda yang sebenarnya
dan tidak boleh ada yang disembunyikan dari awal.
Jika Anda menyembunyikan informasi penting atau bahkan berbohong
tentang kondisi medis atau penyakit kritis yang telah Anda derita maka hal ini
akan dikategorikan sebagai kecurangan (fraud).
Oleh karena itu, jangan salahkan perusahaan asuransi jika mereka menolak
klaim Anda dan bahkan membatalkan polis asuransi Anda karena hal tersebut.
Prosedur Klaim yang Salah
Standar prosedur klaim asuransi kesehatan di setiap perusahaan
asuransi umumnya hampir sama.
- Melaporkan kepada pihak
asuransi mengenai tindakan medis yang perlu Anda jalani, misalnya berobat rawat
jalan, rawat inap, pembedahan, dan sebagainya. - Perusahaan asuransi akan
menunjuk penyedia layanan kesehatan, seperti rumah sakit, klinik, atau instansi
kesehatan lain yang menjadi rekanannya, kemudian mempersilahkan Anda untuk
berobat di sana. - Mengisi formulir klaim yang
dibutuhkan. - Melampirkan seluruh dokumen
asli yang relevan untuk mendukung pelaporan klaim, seperti tagihan biaya rumah
sakit, surat rujukan dokter, dan lain sebagainya.
Semua prosedur tersebut di atas wajib dilakukan dan ditaati dengan
benar karena klaim Anda dapat ditolak jika tidak mengikuit prosedur yang
berlaku.
Klaim Asuransi Dikecualikan dalam Polis
Setiap polis asuransi juga memuat hal-hal yang dikecualikan. Ada dua
macam pengecualian dalam polis asuransi kesehatan, yaitu:
Pengecualian yang bersifat
permanen. Contohnya terlibat dalam perang atau
tindakan kriminal, terpapar radiasi nuklir, dan lain sebagainya. Klaim apapun
yang terkait dengan pengecualian ini tidak akan diterima oleh pihak perusahaan asuransi.
Pengecualian yang bersifat
sementara. Pengecualian seperti ini biasanya
terkait dengan periode masa tunggu (waiting
period), baik masa tunggu untuk kondisi medis yang sudah ada sebelumnya (pre–existing
condition) maupun untuk penyakit-penyakit kritis (critical illness). Sebelum melewati masa tunggu yang ditetapkan, klaim
yang terkait dengan ketentuan masa tunggu pasti ditolak.
Polis Asuransi Kesehatan Kedaluwarsa (Lapsed)
Jika Anda lupa untuk membayar premi asuransi rutin maka polis asuransi kesehatan
Anda menjadi tidak berlaku lagi. Konsekuensinya, semua jaminan asuransi
berakhir dan klaim asuransi yang terjadi setelahnya tidak dapat lagi diajukan.
Cara Menghindari Selanjutnya, bagaimana caranya menghindari penolakan klaim tersebut?
Berikut ini adalah cara-caranya.
Menyampaikan Semua Fakta Material dengan Benar
Beritahukanlah semua detail informasi, kondisi kesehatan, dan
riwayat penyakit yang Anda miliki kepada pihak asuransi.
Sebuah pepatah mengatakan, “sampaikanlah kejujuran walaupun pahit”.
Hal ini juga berlaku demi kepentingan dan kebaikan Anda sendiri.
Anda mungkin akan dikenakan premi tambahan untuk penyakit bawaan
yang telah Anda idap sebelumnya, tetapi klaim untuk penyakit tersebut akan
dijamin sepenuhnya oleh asuransi.
Ikuti Semua Prosedur Klaim
Saat Anda membeli polis asuransi kesehatan, pelajari dan pahami
segala syarat dan ketentuan di dalamnya termasuk prosedur pengajuan klaim asuransi
yang benar. Anda wajib mengerti dengan baik prosedur klaim tersebut.
Rutin Bayarkan Premi Anda
Perpanjang polis asuransi kesehatan Anda dengan membayar premi
secara rutin tepat pada waktunya. Jangan sampai Anda melewatkannya walaupun
untuk satu hari.
Berakhir dengan Baik Setelah mengetahui mengapa klaim asuransi kesehatan Anda dapat
ditolak dan bagaimana cara untuk menghindarinya, Anda tetap harus berdiskusi
dengan pihak asuransi jika ada permasalahan atau hal-hal yang tidak Anda
mengerti dalam proses klaim asuransi.
